お申込み内容をご入力ください。
　(※)が付いている項目は必ずご記入ください。

お名前 ※
フリガナ ※
生年月日 ※
年 月 日
年齢 ※
性別 ※
ご利用経験
ご利用コース ※

ご利用のクレジットカード
※
※取扱いクレジットカードに含まれていないｶｰﾄﾞでも、
JCB・VISA・MASTER等の提携ｶｰﾄﾞであればご利用頂けます。
カードのショッピング枠
残高 ※
円

ご利用になるクレジットカードのショッピング枠残高を確認する際には、必ずカード会社のホームページ、電話による残高確認サービスで正確な金額をご確認ください。
お申し込み金額 ※
(決済金額)

円

お申込金額は1万円以上、１万円単位で入力してください。

指定商品配達希望日 ※

指定商品配送希望日
月 日

17時までにお申込み頂ければ、翌日よりご指定頂けます。
(一部の遠方の地域のお客様は、翌々日の配達となる場合もございます。)

指定商品配達希望時間
※

E-Mail ※
メールアドレス

例:info@kentikukoubou.com (半角英数文字)
ご連絡先電話番号 ※
ご自宅か携帯電話のどちらか必須
例:03-1234-5678 (半角英数文字)
★ご注意★
電話によるご本人様確認をさせて頂いておりますので、
必ずご本人様と連絡が取れる電話番号をご入力下さい。

希望お届け先住所 ※
〒 例 : 123-4567
都道府県
住所
例 : 中央区日本橋１-○-○ ○○マンション○号室

お振込先銀行名※
支店名※
種別※
口座番号※

7ケタの番号をご記入ください。
口座名義※

例 : キャッシュ　タロウ

ご質問・ご要望

※ご質問・ご要望がございましたら、記入下さい。

★ご注意★
2枚以上のカードで複数口のお申込みをする際は、追加カード分の
「ご利用コース」 「カードの種類」 「カードのショッピング枠残高」 「お申込み金額」を ご入力下さい。

　

ご記入が終わりましたら、確認ボタンを押して内容確認画面へお進み下さい。